Tờ khai đăng ký quyền liên quan

MẪU SỐ 02
(Ban hành theo Thông tư số 08 /2016/TT-BVHTTDL
Ngày 02 tháng 7 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Văn hoá, Thể thao và Du lịch)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ QUYỀN LIÊN QUAN
Kính gửi: Cục Bản quyền tác giả

1. Người nộp tờ khai:
Họ và tên/Tên tổ chức:……………………………………………………………
Là (chủ sở hữu quyền liên quan/người được ủy quyền):…………………………………
Sinh ngày:…….tháng…….năm…………………………………………………..
Số Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp/quyết định thành lập nếu là

tổ chức): …………………………………………
Ngày cấp: ……………………………tại: ………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………...
Số điện thoại: ………………………Email………………………………………
Nộp đơn đăng ký quyền liên quan cho: …………..………………………………
2. Đối tượng đăng ký quyền liên quan:
Tên cuộc biểu diễn/bản ghi âm, ghi hình/chương trình phát sóng: ……………………………………………………………………………………
Đăng ký quyền liên quan đối với (quyền của người biểu diễn/quyền của nhà sản xuất bản ghi âm, ghi hình/tổ chức

phát sóng): ……………………………………………
Ngày hoàn thành: ………………………………………………………………..
Công bố/chưa công bố: …………………………………………………………..
Hình thức công bố (hình thức phát hành bản sao):…………………………………...
Ngày công bố: …………………………………………………………………….
Nơi công bố: Tỉnh/Thành phố………………………..……Nước………………..
Nội dung Cuộc biểu diễn/Bản ghi âm, ghi hình/Chương trình phát sóng (nêu tóm tắt nội dung cuộc biểu diễn/bản ghi âm,

ghi hình/chương trình phát sóng - nội dung do cá nhân/tổ chức tự thực hiện, không sao chép, không vi phạm các quy định của pháp luật Việt Nam):……………………………………………………………………………… ………………….....................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Tác phẩm/bản ghi thuộc quyền liên quan được sử dụng trong cuộc biểu diễn/bản ghi âm, ghi hình/chương trình phát sóng (nếu có):
Tên tác phẩm/bản ghi:……………………………………………………………
Loại hình:…………………………………………………………………………
Tác giả:……………………………………………………………………………
Chủ sở hữu quyền:……….………………………………………………………..
4. Những người biểu diễn/sản xuất bản ghi âm, ghi hình/thực hiện chương trình phát sóng (khai đầy đủ những người thực hiện):
Họ và tên:……………..…………………Quốc tịch……………………………..
Số Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu: ……………………
Sinh ngày:……..tháng……..năm…………………………………………………
Ngày cấp: …………………………..tại: …………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………...
Số điện thoại……………………….Email…..…………………………………
5. Chủ sở hữu quyền liên quan (khai đầy đủ các đồng chủ sở hữu, nếu có):
Họ và tên/Tên tổ chức:………………………Quốc tịch…………………………
Sinh ngày:…….tháng…….năm…………………………………………………
Số Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập nếu là tổ chức): …………………………………………
Ngày cấp: ……………………………tại: ………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………
Số điện thoại: …………………….…Email……..……………………………..
Cơ cở phát sinh sở hữu quyền: (tự đầu tư thực hiện/theo hợp đồng/theo quyết định giao việc/thừa kế…)...........................................................................................................
6. Trường hợp cấp lại, đổi Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan:
Số Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan đã cấp:……………………………
Cấp ngày……...tháng..……năm………………………………………………….
Tên cuộc biểu diễn/Bản ghi âm, ghi hình/Chương trình phát sóng:………………
…………..………………………………………………………………………
Chủ sở hữu:………………………………………………………………………
Số Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập nếu là tổ chức): …………………………………………
Lý do cấp lại, đổi Giấy chứng nhận:……………………………………………
Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………………, ngày…….tháng……..năm……..
Người nộp đơn
(họ và tên, ký, chức danh, đóng dấu nếu là tổ chức)